１．品番 ：　　　　　 品名 ：　　　　　　数量：
２．品番 ： 　　　　　品名 ：　　　　　　数量：
３．品番 ： 　　　　　品名 ： 　 　　　　数量：
４．品番 ：　　　　　 品名 ：　　　　　　数量：
５．品番 ：　　　　　 品名 ：　　　　　　数量：
６．品番 ：　　　　　 品名 ：　　　　　　数量：
７．品番 ：　　　　　 品名 ：　　　　　　数量：
８．品番 ：　　　　　 品名 ：　　　　　　数量：
９．品番 ：　　　　　 品名 ：　　　　　　数量：

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２．お客様情報
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お名前：
フリガナ：
郵便番号：
ご住所：
電話番号：
メールアドレス：

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３．お支払方法（下記の中から選択し文頭に○をつけてください。）
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代金引換現金決済
代金引換クレジットカード決済
代金引換デビットカード決済
銀行振込
郵便局留め（銀行振込）

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４．お届け先(届け先が上記住所と同じ場合は入力しなくていいです。
郵便局留めを希望した方は郵便局名・郵便番号・郵便局の住所を記入してください。
郵便局検索はこちら参照 http://www.post.japanpost.jp/office_search/ ）
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届け先宛名：
フリガナ：
郵便番号：
ご住所：

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５．お届けの際の商品名をご記入下さい。（例 パソコン部品・日用雑貨）
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希望商品名：

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６．日曜・祝日の発送は行っておりませんので
本日から営業日2日以降をご指定ください。
時間の指定は10時〜24時の間で指定してください。
（下記の中から選んで文頭に○をつけてください。）
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指定しない（準備が出来次第発送します）
時間のみ指定（ 　　時頃）
日時を指定（以下に希望日を入力してください）
　　　　第一希望： 　月 　日 　　時頃
　　　　第二希望： 　月 　日 　　時頃

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７．ご注文頂いた商品に欠品があった場合には、どのように手配致しますか？
（下記の中から選んで文頭に○をつけてください。）
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欠品以外の商品を発送
欠品の商品の代わりを注文のため連絡

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８・無料会員登録を希望しますか？
特典等はこちらを参考にしてください。
http://www.aqua-port.net/use/annai/01_info.html
（下記の中から選んで文頭に○をつけてください。）
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希望する。
希望しない。
既に会員登録済み。

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